Disturbo Borderline di Personalità

Sintomi e decorso

La ragazza della vignetta dice “Sto bene. Ti odio. Ti amo. Voglio un gelato. Vieni qui. Vai via. Arance?”. la volubilità dei borderline è espressa dall’instabilità dell’umore e delle relazioni sociali, l’incertezza degli obiettivi.

I sintomi principali del disturbo, associati variamente fra loro, sono:

• Un’immagine di sé immatura e instabile. Eccessiva autocritica, sentimenti cronici di vuoto e inutilità.
• Variabilità estrema degli obiettivi, delle aspirazioni, dei valori, dei progetti per il futuro.
• La scarsa capacità di riconoscere e comprendere i sentimenti altrui, unita alla sensazione di essere incompresi o addirittura di perseguitati dagli altri, fa instaurare loro amicizie intense, ma instabili e conflittuali, passando facilmente dall’amore all’odio e viceversa.
• L’umore è estremamente sensibile agli eventi, anche banali, della vita quotidiana: basta poco per mandarlo dalle stelle alle stalle e dalle stalle alle stelle! A causa di questa instabilità, è frequente che queste persone si sentano, “giù di corda”, “delle nullità senza speranza”, “degli incapaci senza futuro”
• Per questo, ansia, apprensione e nervosismo sono costanti. C’è sempre il timore di un problema, di un rischio, di un danno imminente e senza soluzione.
• I “borderline” si sentono soli, insicuri, ansiosi. Temono di essere abbandonati e reagiscono al reale abbandono con pianto, disperazione, gesti impulsivi.
• Infatti, agiscono spesso senza riflettere, con reazioni eccessive, anche pericolose, sull’onda degli eventi, fino a diventare aggressivi verso se stessi o gli altri.
• Come conseguenza, possono trovarsi in situazioni problematiche e a volte rischiose: rapporti sessuali con molti partner e non protetti, abuso di droghe e alcool, risse, tendenza a farsi del male (tagli sul corpo con lamette e coltelli, bruciature, tentativi di suicidio).

Il disturbo borderline esordisce nella prima adolescenza e prosegue per tutta l’età adulta. La tendenza all’emotività eccessiva, all’instabilità dell’umore e all’impulsività, può compromettere sia l’inserimento nella vita lavorativa che le relazioni sociali e affettive con conseguenti problemi socio-familiari e finanziari, oltre al possibile coinvolgimento in attività illegali con conseguenti problemi giudiziari. A tutto questo bisogna aggiungere il grave rischio di suicidio.

Tuttavia, i pazienti borderline che accettano le terapie farmacologiche e psicologiche spesso tendono a migliorare già dopo il primo anno di trattamento e molti riescono, con il tempo, ad avere una buona qualità di vita.

Cause e fattori di rischio

Sebbene le cause del disturbo borderline di personalità non siano ancora completamente chiarite, si ritiene che esso origini da vari fattori che interagiscono fra loro:

• Predisposizione ereditaria: la malattia è più frequente nelle famiglie in cui ci sono altre persone affette da disturbo borderline o da disturbo bipolare.
• Ambiente socio-familiare gravemente disturbato: spesso le persone con disturbo borderline provengono da famiglie poco premurose, rigide e troppo esigenti. Molti hanno subito gravi maltrattamenti, fino all’abuso sessuale, durante l’infanzia.

Trattamento

Il trattamento più efficace del disturbo borderline di personalità è quello “integrato” che prevede l’uso combinato e contemporaneo dei farmaci e della psicoterapia.

La terapia farmacologica

Il ruolo della terapia farmacologica è principalmente quello di:

• Rendere l’umore più stabile
• Controllare l’impulsività, la rabbia e le idee di morte
• Migliorare i rapporti con gli altri che non devono essere considerati e percepiti come ostili o, addirittura, come nemici pronti a fare del male al paziente.

Questi risultati vengono gradualmente raggiunti utilizzando farmaci antidepressivi, stabilizzanti del tono dell’umore e neurolettici a basse dosi necessari per ridurre l’ansia, l’angoscia e la sensazione di non essere accettati dagli altri. Se la terapia viene assunta in modo corretto e per il tempo richiesto, si ottiene generalmente un notevole miglioramento della qualità della vita.

Tuttavia, occorre osservare che:

• I primi miglioramenti si osservano solo dopo alcuni mesi di cura.
• Quando si sta bene, la terapia va protratta in modo da evitare ricadute
• I farmaci vanno sempre sospesi gradualmente e sotto stretto controllo medico.
• Durante la cura va evitata l’assunzione di sostanze stimolanti come caffeina e teina (caffè, tè, coca-cola, bevande “energizzanti” come Redbull, Burns e simili,) che, aumentando l’ansia e favorendo l’insonnia, rallentano e ostacolano e il funzionamento della terapia. Per lo stesso motivo vanno assolutamente evitati alcolici e droghe di qualsiasi tipo, anche le cosiddette “droghe leggere”, che provocano oscillazioni dell’umore e ansia, vanificando gli effetti della cura.

Le terapie psicologiche

Terapia Dialettico Comportamentale (Dialectical Behaviour Therapy – DBT)

Tra gli interventi che si sono focalizzati sul trattamento del disturbo borderline di personalità, la DBT di Marsha Linehan è in assoluto quello più diffuso ed efficace. Si basa sul principio di migliorare l’interazione tra il soggetto borderline, che ha una predisposizione individuale all’instabilità emotiva ed è alla ricerca di rapporti che lo rassicurino e gli diano affetto e comprensione, e l’ambiente socio-familiare che spesso reagisce con punizioni, aggressività e indifferenza e porta il soggetto a comportamenti aggressivi e impulsivi.

Ha una durata di circa un anno e sono previste sedute individuali e di gruppo. È una terapia direttiva, orientata alla soluzione dei problemi quotidiani. Il terapeuta esorta il paziente a trovare il giusto equilibrio tra cambiamento dei comportamenti disfunzionali e accettazione e tolleranza dell’ansia e dello stress.

Si compone di 4 fasi ognuna con un focus specifico:

1. Stabilità e controllo comportamentale. Vengono delineate le “priorità” del paziente, gerarchizzandole in una lista (ad es. se il paziente è ad alto rischio sucidio, si darà priorità a strategie di problem-solving e di fronteggiamento delle situazioni di crisi).
2. Lavoro sulle emozioni. L’obiettivo è far apprendere al paziente a rinforzare strategie per i riconoscimento e la regolazione delle emozioni e dei comportamenti adattivi. L’enfasi è posta sull’insegnare al paziente a tollerare le emozioni piuttosto che a uscire dalle crisi, così da riuscire a gestire la rabbia e vivere le emozioni senza dolore.
3. Sostegno alla risoluzione dei problemi quotidiani. Di solito questo fa parte del focus delle sedute di gruppo, in cui vengono apprese abilità comportamentali utili alla gestione dello stress, dei problemi quotidiani e delle relazioni interpersonali.
4. Lavoro sulle sensazioni di incompletezza. Nel momento in cui il paziente inizia a migliorare e i suoi problemi sono meno gravi, il dolore lascia spazio a una sensazione di vuoto.

Manual Assisted Cognitive Therapy – MACT (Evans et al. 1999)

Oltre alla DBT, altri trattamenti si sono focalizzati sulla diminuzione di comportamenti autolesionistici e suicidari. La MACT, ad esempio, è una terapia cognitiva breve di 2-6 sedute. Tra le componenti principali troviamo:

• Problem-solving. Si svolge attraverso la presentazione di casi, l’analisi delle circostanze antecedenti alla messa in atto di un comportamento autolesionista, l’approfondimento di vantaggi e svantaggi apportati da tali comportamenti e l’insegnamento di specifiche strategie per fronteggiare situazioni stressanti.
• Controllo dei pensieri e delle emozioni negative. Si ottiene attraverso il monitoraggio dei pensieri e delle emozioni e la loro identificazione.
• Strategie di prevenzione. I pazienti vengono educati alla pericolosità dell’alcool, delle sostanze stupefacenti ecc. vengono insegnate strategie per affrontare le varie situazioni della vita quotidiana e specifiche tecniche per eliminare l’abuso di sostanze.

Trattamento Basato sulla Mentalizzazione(MBT, Mentalization Based Treatment)

È una tecnica elaborata da Bateman e Fonagy a partire dal 2004, che deriva dal concetto secondo il quale i pazienti borderline necessitano di imparare a “mentalizzare”, ossia a stare fuori dai propri stati d’animo, osservando accuratamente le emozioni proprie e altrui.

Il focus è sulla mente del paziente. L’obiettivo è di aiutare il soggetto a comprendere i suoi pensieri e sentimenti, il modo in cui questi influenzano i comportamenti e le reazioni proprie e altrui.

Il trattamento si svolge in day hospital e prevede:

1. una seduta settimanale individuale di terapia analitica
2. tre sedute settimanali di gruppo
3. una seduta settimanale di terapia espressiva che impiega la tecnica dello psicodramma.

Terapia Cognitiva per i Disturbi di Personalità (CTPD)

La Cognitive Therapy for Personality Disorders (CTPD) è un modello terapeutico ad orientamento cognitivo-comportamentale.

La CTPD si pone come obiettivi principali la riduzione della sintomatologia ed il miglioramento della qualità della vita dei pazienti. In questa prospettiva, la ristrutturazione della personalità costituisce un eventuale mezzo per raggiungere i miglioramenti sintomatologici, piuttosto che un fine di per sé.

Il trattamento consiste nell’identificare, mettere in discussione e modificare le rappresentazioni mentali disfunzionali (considerate ipotesi di lavoro), le distorsioni cognitive che le producono e gli schemi che ne sono alla base. Terapeuta e paziente cooperano per il raggiungimento di obiettivi condivisi attraverso tecniche verbali, immaginative, comportamentali. Per il disturbo borderline, inoltre, come per gli altri disturbi di personalità, l’enfasi viene posta sulla relazione terapeutica (che diviene modello di relazione) e sull’uso di specifiche strategie per migliorare l’alleanza.

Questo tipo di trattamento dura circa un anno e prevede sedute a cadenza settimanale (50 sedute circa).

Predictors of Response to System Training for Emotional Predictability and Problem-solving – STEPPS

Blum e collaborator (2008) hanno recentemente sviluppato un programma di trattamento basato sulla terapia cognitiva comportamentale di gruppo. Ai partecipanti è chiesto di monitorare i propri pensieri e di riportare la frequenza e l’intensità delle proprie emozioni attraverso l’uso di un diario. Questo aiuta i pazienti non solo a valutare i propri progressi durante le varie sedute, ma anche a riconoscere per tempo i primi segnali d’allarme in modo da prevenire le crisi.

Ogni seduta si svolge intorno all’acquisizione di una specifica abilità:

• Psicoeducazione: vengono spiegate ai pazienti le caratteristiche del disturbo borderline di personalità e viene insegnato loro a riconoscere quali schemi di pensiero disfunzionali guidano i propri comportamenti. Il disturbo viene riformulato come un disturbo dell’intensità emozionale così da renderlo più facilmente comprensibile e accettabile.
• Management Emotivo. Nel corso del trattamento vengono insegnate e sviluppate diverse competenze necessarie al controllo delle emozioni tra cui il distanziamento, la distrazione, il problem-solving. L’obiettivo è affinare le capacità di fronteggiamento delle situazioni e delle problematiche interpersonali.
• Controllo Comportamentale. I pazienti vengono incoraggiati alla pianificazione e alla realizzazione di obiettivi personali e di stili di vita più salutari. Sono inoltre enfatizzati aspetti legati all’igiene del sonno e all’evitamento di comportamenti autolesivi.

Terapia Focalizzata sugli Schemi (Schema Focused Therapy, SFT)

La SFT, sviluppata da Jeffrey Young è un approccio terapeutico che integra e amplia la terapia cognitivo-comportamentale e le teorie su cui essa si basa, prendendo spunto da altri modelli teorici, quali la teoria dell’attaccamento, la teoria costruttivista, la scuola psicoanalitica e quella della Gestalt. La SFT si fonda su tre concetti fondamentali: gli schemi, gli stili di coping e le modalità (mode). Secondo Young, alcuni schemi, che si sviluppano in seguito a un’esperienza negativa vissuta durante l’infanzia (schemi maladattivi precoci), sono all’origine di tratti di personalità patologica o di franchi disturbi di personalità, come il disturbo borderline. Con il termine “stile di coping disfunzionale”, Young indica la modalità con cui l’individuo cerca di far fronte a una minaccia, rimanendo intrappolato però nei propri schemi maladattivi. Per modalità o mode si intende l’insieme delle risposte di coping, sia adattive sia disfunzionali, e gli schemi attivi in un determinato momento.

Secondo la SFT, nel soggetto borderline sarebbero presenti gli “Schema Modes” denominati “Bambino Abbandonato”, “Bambino Arrabbiato e Impulsivo”, “Genitore Punitivo, Protettore Distaccato”, “Adulto Sano”. La funzione del Protettore Distaccato sarebbe quella di escludere emozioni e bisogni e di distaccarsi dalle persone. Le manifestazioni principali di tale stato interno sarebbero la depersonalizzazione, il vuoto, la noia, l’abuso di sostanze e le automutilazioni. Il Bambino Abbandonato avrebbe la funzione di ottenere il soddisfacimento dei bisogni o la protezione. Le relative principali manifestazioni sarebbero depressione, spavento, vittimizzazione, inettitudine, mancanza di amore e sforzi frenetici per evitare l’abbandono. Il Genitore Punitivo punirebbe il bambino per l’espressione dei suoi bisogni ed emozioni e per aver commesso degli errori. Si manifesterebbe in particolare con l’autocritica, l’odio verso se stessi, il rifiuto di sé e l’automutilazione. Il Bambino Impulsivo e Arrabbiato agirebbe impulsivamente per ottenere il soddisfacimento dei bisogni o per dar sfogo alle emozioni. I segnali principali di tale stato sarebbero la rabbia intensa, l’impulsività, la svalutazione, la “manipolazione”, l’abuso, le minacce suicidarie e la promiscuità.

Gli Schema Modes presenti nel disturbo borderline di personalità si originerebbero in un ambiente familiare pericoloso (nel quale, in particolare, si verificherebbero abusi verbali, fisici o sessuali e minacce di rabbia esplosiva o di violenza), trascurante, critico, rifiutante e repressivo rispetto a bisogni ed emozioni. Altre fonti degli Schema Modes sarebbero labilità e intensità emotive, biologicamente determinate.

Il trattamento del disturbo borderline secondo la terapia focalizzata sugli schemi prevede tre fasi.

Nella prima fase, il focus del lavoro è sul Protettore Distaccato e sul Bambino Abbandonato. Obiettivi di questa fase sono la regolazione della relazione terapeutica (ad esempio il terapeuta assume il ruolo di base sicura per il paziente) e la regolazione delle emozioni.

La seconda fase di trattamento è incentrata sul cambiamento degli Schema Modes. Tale obiettivo viene perseguito contrastando il Genitore Punitivo (ad es. educare ai bisogni e alle emozioni), moderando e indirizzando rabbia e impulsività e gestendo le crisi (ad es. telefonare al terapeuta al presentarsi dell’ideazione suicidaria).

Nella terza fase, quella dell’autonomia, si perseguono lo sviluppo di relazioni sane per il paziente, l’assecondare le sue inclinazioni naturali ed una conclusione graduale della terapia.

Psicoterapia Interpersonale(IPT)

La psicoterapia interpersonale (IPT), proposto nel 1984 dallo psichiatra americano Gerald Klerman, è un modello di psicoterapia limitata nel tempo, che focalizza l’intervento sulle aree problematiche interpersonali che sono in relazione con l’esordio della sintomatologia psichiatrica. L’efficacia dell’IPT è stata valutata inizialmente nella depressione maggiore, ma successivamente gli studi hanno preso in esame anche pazienti con disturbo bipolare, bulimia nervosa e disturbi d’ansia. La scuola interpersonale si è sviluppata a partire dalle teorie di Harry Stuck Sullivan, secondo cui l’uomo è il risultato delle sue relazioni interpersonali e delle sue interazioni culturali e ambientali. In base a questo approccio, l’unità di osservazione e di intervento terapeutico è il gruppo sociale primario, rappresentato dalle figure significative per il paziente. Il terapeuta offre al paziente la possibilità di risolvere una “crisi interpersonale” durante il trattamento di psicoterapia breve, con l’obiettivo di migliorare i sintomi critici dell’episodio depressivo e di prevenire le recidive attraverso la costruzione di relazioni interpersonali più favorevoli.

L’adattamento dell’IPT al trattamento del DBP è una proposta recente di Markowitz, che ha dovuto rivedere l’impostazione tecnica dell’intervento per affrontare diverse caratteristiche cliniche del disturbo e diverse modalità relazionali di questi pazienti.

La costruzione della relazione terapeutica è un aspetto che si rivela particolarmente problematico nella psicoterapia dei pazienti borderline. Questi pazienti tendono infatti a instaurare un rapporto ambivalente con il terapeuta, con repentini passaggi dall’idealizzazione alla svalutazione. Markowitz ha proposto di suddividere il trattamento in due fasi.

Nella prima fase, della durata di 16 settimane, il trattamento comprende 18 sedute di 50 minuti. Gli obiettivi sono quelli di stabilire l’alleanza terapeutica, di contenere i comportamenti suicidari e di promuovere un miglioramento iniziale dei sintomi.
Se il paziente completa questa fase in modo soddisfacente, prosegue con altre 16 sedute settimanali, il cui obiettivo è il miglioramento dei risultati iniziali, il consolidamento dell’alleanza terapeutica e lo sviluppo di strategie relazionali più funzionali. I pazienti vengono quindi sottoposti a un trattamento che dura 8 mesi con 34 sedute di IPT. Nel corso del trattamento il paziente riceve, se necessario, una telefonata settimanale di 10 minuti, nel tentativo di promuovere una maggiore continuità terapeutica e una migliore gestione di eventuali situazioni critiche.